Definición

Pérdida de tejido corneal.

Etiología

Traumática (arañazo, proyectil, golpe, etc.), raspaje reiterado (pelos propios, cuerpo extraño), exposición (ectropion, parálisis palpebral, falta de película lagrimal), infecciosa (moquillo canino, herpes felino, bacterias, hongos), incremento excesivo de las proteinasas propias, bacterianas o micóticas. Considerar a toda úlcera primaria o secundariamente infectadas.

Síntomas

Blefarospasmo (párpados cerrados), parpadeo frecuente, epífora (lagrimeo abundante) o secreciones mucosas o purulentas, en equinos pestañas hacia abajo, depresión en la córnea o, por el contrario, elevación sobre la curvatura normal.

Diagnóstico

Fluoresceína 0,5-1-2 % persistente impregnando de verde parte de la córnea luego de lavados oculares, solución fisiológica o similar. Más precoz es Rojo de Bengala, que tiñe tejidos desvitalizados o sin mucina de este color. Emplear en este orden, previa anestesia con proparacaína.

Clasificación

Según su profundidad: en superficiales (falta epitelio y parte del estroma), profundas (llegan a membrana de Descemet, perdió todo el estroma) y perforadas (sale humor acuoso y/o sangre).

Con fluoresceína las superficiales tiñen el estroma expuesto de verde. Las profundas sólo su periferia, no el centro. Las perforadas pueden producir una corriente verde, mientras sale humor acuoso (signo de Seidel), o si hay un tapón de fibrina no se colorean.

La fluoresceína puede ser falsamente positiva ante presencia de mucus, que lo tiñe, o si no se lava abundantemente. Si se dispone de luz azul (lámpara de Wood), portátil (detector de pesos falsos o ad hoc), en oftalmoscopio, o en lámpara de hendidura, se exalta la fluorescencia.

Úlceras fundentes se denominan a las que progresan de un estadío a otro rápidamente, por la presencia de proteinasas en gran cantidad, frecuentes con Pseudomonas y Estreptococos beta hemolíticos, o en equinos.

Pronóstico

Riesgo de extensión en superficie y profundidad. Puede derivar en uveítis (inflamación intraocular) e hipertensión ocular. Por lo que el pronóstico debe ser reservado al curso de la afección, o desfavorable ante lesiones con pérdida de contenido.

Tratamiento

Disminuir la molestia y el dolor, por compasión y evitar que se dañen. Pueden emplearse collares isabelinos en animales pequeños, así como protectores oculares en caretas de equinos, o sujetarlos de forma conveniente.

Eliminar la infección primaria y secundaria. Favorecer la reparación fisiológica.

Tratamientos médicos

Analgésicos como aspirina, meloxicam, piroxicam, carprofeno, en caninos. Aspirina en felinos. Aspirina, fenilbutazona, flunixin meglubina en equinos. Importantes ante uveítis. Los de aplicación tópica, como diclofenac y flurbiprofeno, son útiles pero pueden retrasar la curación de las úlceras.

Sulfato de atropina en colirio ante riesgo o presencia de perforaciones, evitando estafiloma (hernia de iris) y en uveítis. Bajo riesgo de producir cólicos en caballos.

Inhibidores de proteasas: suero sanguíneo del mismo sujeto, EDTA y condroitin sulfato. Éste es un biopolímero natural, viscoelástico, el cual actúa como un soporte elástico que permite oxigenación y nutrición de la córnea. Acción anabólica. Atrapa agua formando un gel.

Antibióticos: si bien varios pueden ser adecuados, los aminoglucósidos como gentamicina y tobramicina (buena opción ante Pseudomonas resistentes), las cefalosporinas más modernas, y las quinolonas como ofloxacina y ciprofloxacina, son en la actualidad más eficaces. Esta última, es de amplio espectro antibacteriano, rápida acción, evitando el inicio de resistencia bacteriana. No es tóxica para el tejido corneal ni el epitelio.

Cultivos y antibiogramas pueden ser obtenidos a partir de hisopados, pero mejor raspajes con espátula metálica o talón de hoja de bisturí estériles, tomados antes que cualquier otro procedimiento.

En equinos es conveniente instalar un sistema de lavaje subpalpebral o nasolagrimal, para aplicar medicación tópica frecuente.

Tratamientos quirúrgicos

Desbridamiento de tejidos muertos, mediante hisopo seco o impregnado en ácido tricloroacético 30% o fenol, o instrumental quirúrgico.

Tarsorrafias temporarias (suturas de párpados externos) protegen el globo ocular, o de tercer párpado a la conjuntiva escleral superior o al párpado superior. Pueden utilizarse en úlceras superficiales.

Transplante de córnea - Traslación conjuntiva escalera corneal

Queratectomía puntiforme en erosión corneal

Trasplantes de conjuntiva propia, traslocaciones conjuntivo-córneo-esclerales propias, o de córnea de donante, de membrana amniótica, de cápsula renal, u otros tejidos son indicados en úlceras profundas y perforadas. Proporcionan una oclusión de la úlcera instantánea, y en ciertas técnicas, aporte nutricional vascularizado o no.

Recomendaciones

Es negligencia profesional dejar de efectuar al menos los test de Schirmer (tira de papel que se humedece con lágrimas en un minuto) y de fluoresceína. La dificultad técnica, tiempo que demandan y costo son insignificantes.

Optar por una buena terapéutica desde primer momento. Luego puede ser tarde.

Efectuar un control 24-48 después. Proseguir supervisando la evolución, de acuerdo con la gravedad.

No elegir o cambiar una medicación por otra al azar. Seleccionar bien.

Practicar sobre ojos cadavéricos las diferentes técnicas operatorias.

Restricciones y contraindicaciones

Los vehículos oleosos, como aceites o ungüentos, solo pueden utilizarse en úlceras superficiales. En profundas y perforadas son causa de uveítis.

Los anestésicos tópicos no deben emplearse como tratamiento para disminuir el dolor. Retrasan la reparación de las úlceras. Sí en forma ocasional, durante un procedimiento quirúrgico o semiológico.

Erosión corneal, úlcera del bóxer, úlcera indolente

Difiere en etiología y evolución. Se produce por debilidad de la unión entre membrana basal y sus células. Es sólo de superficie y tiende a no curar. No se profundiza ni vasculariza. Debridar los bordes. Emplear un antibiótico vehiculizado en condroitín sulfato durante 20-30 días. Si no cura es conveniente efectuar queratotomía en puntos o en rejilla, con el extremo de una aguja hipodérmica, en su extensión y periferia. A continuación medicar otros 20-30 días con una solución o ungüento de cloruro de sodio 5% (hipertónico). Otras posibilidades son queratectomía superficial y/o trasplante conjuntival, que pueden dejar más opacidades.

Procedimientos preliminares

La deambulación puede indicar la dificultad visual parcial o total, de uno o dos ojos, interpretando la dificultad de orientación, atropellamiento de objetos finos y groseros, levantar excesivamente los miembros anteriores, párpados muy abiertos, orientación por olfateo del piso, o mantener la cabeza y cuello extendidos a media altura y rígidos. Es conveniente variar las condiciones de luz, y efectuar las pruebas en un ambiente desconocido.

Puede proyectarse un rayo de luz, siendo práctico un puntero láser, y comprobando si lo sigue.

También arrojar cuerpos como bolas de algodón, con igual fin.

Iluminando súbitamente los ojos con luz fuerte se hará el test de deslumbramiento, donde cerrará los ojos, si tiene visión.

Los reflejos pupilares, directos y cruzados dan buena información de la integridad de las vías visuales. Su interpretación depende del conocimiento de las afecciones oculares.

Fuente lumínica

La iluminación es fundamental para visualizar las afecciones oculares. Una luz intensa, atrás de nuestra cabeza, fija a una pared, o en un pie, con foco concentrado o dicroica, será muy útil. Conviene que esté ubicada apuntando una cabecera de la camilla, para verlo frontalmente, hacer comparaciones de tamaño, ubicación y reflejos pupilares.

Facilitará maniobras, como inyecciones subconjuntivales y cateterizaciones de puntos lagrimales.

Eventualmente una linterna será segunda opción, pero práctica en domicilios.

La magnificación mediante lupas comunes, binoculares, otoscopios, oftalmoscopios, lámparas de hendidura y microscopios quirúrgicos, proveerán una ayuda invalorable, ya que pueden pasar desapercibidos pequeños detalles, pero fundamentales para diagnosticar.

Cuanto mayor sean la iluminación y la ampliación de la imagen, mejor. Simplemente depilar pestañas muy delgadas puede ser casi imposible sin ellas.

Estos elementos, si son binoculares, permiten apreciar mejor la profundidad y las distancias, apreciando las elevaciones y depresiones, así como permitiendo maniobras finas, no posibles bajo las monoculares.

Instrumentos ópticos

Los oftalmoscopios pueden ser directos e indirectos. Los primeros, frecuentes entre los veterinarios, dan una imagen real, ampliada, y disponen de un mecanismo de encendido, con baterías recargables o no, o conectados a un transformador.

La iluminación halógena es más potente. Todos presentan una rueda dentada accesible del lado derecho e izquierdo, que cambia diferentes lentes, medidos en dioptrías.

Si el operador y el paciente no tienen importantes alteraciones en su visión, se vera nítido en las siguientes dioptrías positivas (números en negro o verde),

• Párpados, tercer párpado, conjuntiva y córnea en 20
• Cámara anterior, iris, pupila en 15
• Cristalino entre 12 y 10
• Cámara vítrea 8 a 2
• Retina, coroides, esclera, papila óptica en 0

Las dioptrías negativas (rojas) permiten ver depresiones que sobrepasen la retina, como colobomas de ella, o en aberraciones visuales.

Algunos aparatos tienen una tapa deslizable, frecuentemente roja, que protege los cristales mientras no se utilizan.

Pueden disponer de filtro azul, utilizable como lámpara de Word, para exaltar la fluoresceína, muy útil. El filtro verde es para diferenciar mejor los vasos venosos de los arteriales, en el fondo de ojo, viéndose mejor definidos, siendo los últimos más azulados que los primeros, negros.

Pueden permitir cambiar diafragmas, un círculo grande (que más emplearemos), uno pequeño (en pupilas mióticas, si no colocamos midriáticos), una línea recta (se explicará en hendidura), una estrella o cruz (sin utilidad veterinaria), una grilla (para mensurar tamaños).

Debemos apoyar el oftalmoscopio en nuestro rostro. Habitualmente tiene un resalto en goma, por si se utilizan anteojos. Acercarnos, iluminando el ojo a observar, hasta quedar a un par de centímetros de él. Cambiando las dioptrías de 0 a 20, o de 20 a 0, revisaremos las diferentes estructuras.

Considero imprescindible disponer de un oftalmoscopio directo, aunque sea un modelo básico, para afrontar el desafío de diagnosticar en ojos.

Los oftalmoscopios indirectos, reservados para profesionales que se dediquen a la especialidad, permite una visión más amplia de un golpe de vista, se aprecian mejor los relieves (por ser habitualmente binoculares), amplían menos, y la imagen es invertida. Con una mano se acerca una lente enfocando los distintos elementos anatómicos. Tendremos menor riesgo de agresiones a la cara, por estar alejados, así como facilitar el examen de sujetos indóciles.

Las lámparas de hendidura proyectan una luz difusa o en línea, frontalmente o en ángulo de 45·, modelos fijos o portátiles, mono o binoculares. Si hay elevaciones o depresiones (úlceras, tumores, colobomas, etc), la luz se desvía formando una letra omega. También facilitan establecer la profundidad o ubicación de una lesión (úlcera, mancha) en un tejido transparente, como córnea o cristalino.

Recuérdense las imágenes de Purkinje, que se verán tanto con una linterna puntiforme como con la lámpara de hendidura, que se forman en los elementos trasparentes del ojo. La primer imagen (reflejo de la luz) se verá en la córnea, la segunda en la cara anterior del cristalino, la tercera (más amplia y que se mueve invertida) en la posterior. Si el cristalino estuviera luxado posteriormente, fuera de observación, no se formarían la segunda ni la tercera imagen de Purkinje. También pueden visualizarse pérdidas de transparencia en humor acuoso, estroma de cristalino y vítreo, como efecto Tyndall más o menos denso en la primera, o al observar cataratas, o fibrina o sangre en vítreo.

Complementos para el diagnóstico

Hay drogas diagnósticas que debemos disponer. Los vasoconstrictores, como adrenalina, nafazolina, o fenilefrina, al colocar una gota en un ojo congestionado, producen la desaparición en un minuto de los vasos superficiales, correspondientes a inflamación en superficie (conjuntivitis, queratitis). Si persisten los profundos episclerales, paralelos entre sí, rectos, poco ramificados, indican afección en profundidad (uveítis o glaucoma).

Los midriáticos, como tropicamida, dilatan la pupila en 20 a 30 minutos, colocando una gota y repitiéndola a los 5 minutos. Si no fuera así, podría presumirse uveítis, sinequias o membranas pupilares persistentes. Al abrir la pupila, podremos mejorar la inspección de las estructuras por detrás del iris.

La fluoresceína es un colorante vital que utilizado tópicamente al 0,5-2 % tiñe las úlceras superficiales íntegramente, a las profundas solo en la periferia, en perforadas que pierden humor acuoso dan el signo de Siedel (corriente de fluoresceína cayendo). Es necesario el lavaje.

Si se coloca fluoresceína, cierran los párpados, abren súbitamente manteniéndolos en esa posición, y se mide el tiempo en que aparecen áreas de córnea sin colorante, se obtiene el test de rompimiento de película lagrimal, que evalúa la calidad del la misma. Si solo da menos de 5 segundos es anormal, aunque hay autores que marcan el límite a los 15 segundos.

El pasaje de fluoresceína a los hollares indican la permeabilidad de los conductos nasolagrimales, o su obstrucción total o parcial. La ausencia de esta coloración en la nariz, solo es una presunción, comprobable mediante cateterización e inyección de los puntos lagrimales o retrógrados.

Rosa de Bengala impregna las células desvitalizadas, útil en queratitis secas, pigmentarias y córneas que inminentemente se ulcerarán.

Proparacaína es un anestésico tópico, de rápida acción, que puede demostrar que ciertos ojos cerrados o conentropión, se deben a dolor en la superficie ocular. También facilitará algunas maniobras, como cateterización de puntos lagrimales, toma de presión ocular, inyecciones subconjuntivales.

En este título incluiremos a las tiras de papel Whatman N· 40, que dobladas a 5 mm de un extremo, introduciendo éste en el interior del párpado inferior, y esperando un minuto, nos hace conocer la producción acuosa, por la humectación de la misma. En caninos es normal de 10 a 20 mm/minuto, pudiendo diferenciar la frecuente sequedad ocular.

Presurometría o tonometría es a medición de la presión intraocular. Puede efectuarse con un dedo índice o con ambos, apoyándose sobre el párpado superior y percibiendo groseramente el grado de dureza del globo. Por medio de aparatos adecuados, previa anestesia tópica, como el de Schiötz o mejor aún Tono-Pen, mediremos en mm Hg, más objetivamente. En caninos es normal de 10 a 20. Téngase en cuenta que si nos referimos al primer aparato, estos valores surgirán de la tabla para seres humanos, cercanos a los valores obtenidos por los tonómetros digitales. Si se prefiriera la tabla de Peiffer se considerará habitual de 20 a 30.

Métodos complementarios son ecografía, radiografía, tomografía, resonancia magnética, electrorretinografía, angiofluoresceinografía, punciones diagnósticas.

La afección

El cristalino o lente es un tejido normal del ojo, transparente, ubicado entre dos cápsulas (similares a polietileno).

La luz lo atraviesa, impactando en la retina, ubicada en el fondo, como en una película fotográfica, formada por tejido nervioso. Parten de ella impulsos hasta áreas específicas del cerebro, dando lugar a la percepción de imágenes.

Las opacidades que pueden afectar al cristalino se denominan Cataratas.
Varían desde ligeros puntos o rayas, apariencia de vidrio rajado, zonas opacas parciales o totales.
Generalmente de color blanco.

Hay que diferenciarlas de pequeñas imperfecciones en animales jóvenes y esclerosis en seniles, de poca significancia.

El iris está ubicado por delante del cristalino. Al contraerse o dilatarse según la intensidad de la luz, como el diafragma de una cámara de fotos, deja ver mayor o menor superficie del cristalino. Por este motivo las cataratas parecen más grandes en la penumbra.

¿Qué consecuencias producen?

Disminuyen la visión hasta impedirla cuando las cataratas están maduras. En ese momento sólo perciben la presencia de la luz, sin imágenes.

Pueden confundirnos, pareciendo ver algo, por el olfato, tacto, audición, y recuerdo.

Si no se operan pueden llegar a la hipermadurez, donde partículas muy pequeñas atraviesan las membranas del cristalino. El organismo no reconoce ese material como propio y lo ataca. Esa peligrosa inflamación se denomina uvetítis facolítica.

La mayor dimensión que adquiere el cristalino y las proteínas precipitadas pueden conducir a hipertensión ocular: glaucoma. Sufre dolor, aumento del tamaño del ojo hasta impedir que los párpados cierren.

Las causas

Alteraciones metabólicas, por falta de ciertos nutrientes o cúmulo de catabólitos.

En caninos y equinos es frecuente la herencia. También por inflamaciones severas ó como consecuencia de golpes, úlceras o heridas perforantes, descargas eléctricas, ciertos tóxicos, diabetes.

Diagnóstico oftalmológico

Se revisarán cuidadosamente ambos ojos, poniendo en evidencia sus afecciones.

Los oftalmoscopios directos e indirectos permiten observar las distintas estructuras, clasificando la catarata, si está presente.

Si el cristalino aún conserva transparencia podrá visualizarse la retina, que puede estar simultáneamente alterada. Esta es la razón por la cual no se debe demorar el examen si se sospecha de cataratas.

Ante cristalinos opacos la retina sólo será evaluada por reflejos pupilares directos y cruzados, pudiendo indicarse electrorretinografía.

La ecografía puede evidenciar desprendimientos de retina, hemorragias y tumores, por detrás de un cristalino denso.

Tratamientos médicos

Los colirios son ineficaces. En estados de cataratas incipientes prescribimos ciertos aminoácidos y vitaminas, tendiendo a mejorar el metabolismo.

Cuándo operar

Actualmente se indica hacerlo cuanto antes, aún con presencia de visión, ya que disminuyen las complicaciones. Preferimos las cataratas inmaduras.

Tratamiento quirúrgico

Luego de premedicar con antibióticos, desinflamatorios, y dilatadores de la pupila, bajo anestesia general, utilizando microscopio y delicado instrumental quirúrgico se realiza una diminuta incisión de 2,7mm. en la córnea.

Una sustancia viscoelástica, transparente y lubricante mantiene al ojo sin que colapse, y protege estructuras del mismo.

Se corta la cápsula anterior del cristalino.

Luego se emplea uno de los más revolucionarios y costosos instrumentos: el Facoemulsificador. Mediante ondas ultrasónicas destruye y aspira la catarata.

Esta es la técnica más moderna para cataratas en el hombre, frecuentemente confundida con rayo láser, que sí es útil en otras patologías como miopía, astigmatismo, coagulación, etc.

La pequeña incisión, así como una segunda que puede practicarse para introducir material accesorio, se suturan o no, con un punto.

Nuestro equipo de profesionales está capacitado y entrenado para la complejidad de esta cirugía.

Post operatorio

No es necesaria la internación.

En caninos protegeremos la zona operada de frotamiento y rascado mediante un collar isabelino, pantalla plástica flexible en forma de embudo, fijada al cuello.

En equinos, máscaras protectoras. La medicación es similar a la previa.

Será controlada la evolución mediante exámenes periódicos.

¿Recuperará la visión?

Una vez operados los objetos muy cercanos serán menos nítidos, como en las personas mayores con hipermetropía.

La acomodación no es similar a la humana, y son menores sus exigencias. Nos superan en oído y olfato.

Las lentes oculares en perros se encuentran aún en etapa experimental, existiendo dudas sobre sus ventajas, así como las complicaciones. En equinos son contraindicadas.

Según estadísticas de diferentes autores se incrementó el éxito del 70% de los casos operados con técnica convencional, que exige una apertura mucho mayor, al 90% mediante facoemulsificación. En nuestra experiencia de cada 10 operados 8 recuperan visión y 2 permanecen ciegos, lamentablemente. Si pudiéramos operar siempre cataratas incipientes o inmaduras, incrementaríamos el éxito.

En los que padecen previamente afecciones importantes, como uvetítis, disminuyen estas cifras 20%, con respecto a las citadas.

Riesgos que los propietarios deben tener presentes

Los provenientes de la anestesia general son muy bajos, disminuyendo si se realizan análisis y estudios cardiológicos.
Los ojos pueden sufrir inflamación, adherencias, elevación de la presión, opacidades de la córnea y de la membrana posterior, desprendimiento de retina y automutilaciones, en el 10 al 20% de los operados.
No estamos garantizando el éxito, sino brindando una alta probabilidad de recuperar visión.

Los diabéticos

Obviamente deberán estabilizarse en su glucemia, siendo conveniente la castración de las hembras.
Son poco frecuentes las lesiones retinianas por la diabetes (atrofia, hemorragias, desprendimientos), por lo que pueden intervenirse.

Implicancia para la crianza

Dada la heredabilidad de esta patología no es conveniente la reproducción de los afectados.

Los Clubes de las razas predispuestas deberían implementar un examen oficial.
Advertencia: Por incumbencias profesionales, diferencias anatómicas y fisiológicas, reacciones a ciertas drogas, derivaciones éticas y judiciales, los oftalmólogos humanos no deben asumir este compromiso.
Si tiene otras dudas sobre la cirugía de cataratas trataremos de aclarárselas.

Obstrucciones

Las vías lagrimales constan de conductos que comunican el saco conjuntival con la nariz. Cuando falla este sistema se observa epífora (lagrimeo), por defectos en la génesis (puntos lagrimales diminutos o imperforados) u obstrucciones causadas por inflamación o mucus.

Los puntos lagrimales pequeños pueden ampliarse quirúrgicamente. Si son imperforados no siempre se soluciona el problema y la cirugía es más trabajosa, siendo indispensable la utilización de buena magnificación binocular.

Las obstrucciones de los conductos lagrimales se tratan canalizando e inyectando a presión, colirios acuosos con corticoides y antibióticos cada 8 hs. Es conveniente repetir la maniobra semanalmente, en dos o tres oportunidades. Si repite el cuadro intentarlo nuevamente.