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Cirugías

• Párpados: entropion, ectropion, reconstrucciones.
• Vías lagrimales: desobstrucción, apertura, ampliación.
• Glándula de tercer párpado: fijación.
• Úlceras: traslocaciones de conjuntiva, corneoescleral, trasplantes de tejidos.
• Uveítis crónica: prótesis intraocular.
• Glaucoma: cirugías derivativas, prótesis intraocular.
• Cataratas: facoemulsificación.
• Tumores: intra y extraoculares.

Resumen

Se describen patologías de ojos de equinos y sus técnicas quirúrgicas, así como la utilidad de algunos elementos indispensables actuales.

Introducción

Numerosas técnicas de cirugía oftalmológica de seres humanos y otras especies se han adaptado a equinos. En la primera, la tecnología del ultrasonido y diferentes láser han modificado sustancialmente los métodos previos, hasta dejarlos obsoletos, e incrementado el campo terapéutico.

Las dificultades para su ejecución son la necesidad de contar con instrumental adecuado, incluyendo microscopio quirúrgico dadas las pequeñas dimensiones de diferentes elementos y espesores, aparatos complejos y sumamente costosos como facoemulsificador (para cataratas) y vitrector posterior (para cirugías en cámara vítrea), el conocimiento y entrenamiento del cirujano. Téngase en cuenta que el campo del microscopio es de pocos centímetros, su foco de algunos milímetros, y el cirujano sólo efectuará, durante el largo tiempo que la operación demande, controlados movimientos de dedos para accionar un instrumental diminuto. En otras cirugías convencionales, no oculares, los movimientos serán de muñeca, antebrazo y aún brazo. Se asegura la inmovilidad trabajando sentado, con apoyabrazos, o con los codos contra las costillas, o los antebrazos o borde de la mano sobre la camilla o el paciente.

Afortunadamente las actuales camillas hidráulicas facilitan la ubicación de la cabeza equina. La técnica estéril es una condición estricta.

Párpados

Las heridas son fácilmente reparables, pero es indispensable hacerlo con prontitud, un campo no contaminado y poniendo atención en la alineación del borde libre de los párpados. Si la lesión afecta al mismo, el primer punto de sutura debe ser colocado aquí, continuando luego con el resto de la herida. Este primer punto debe ser simple, siendo los cabos alejados del ojo mediante la toma de piel en un lugar más alejado, previo nudo, o un punto en 8, estando el nudo apartado de la córnea. De esta manera se evitarán las úlceras por roce. Se sugiere sutura atraumática, aguja curva punta triangular, calibres 5/0 a 3/0, de nylon monofilamento, o absorbibles, en especial polidaxona.

"La tecnología del ultrasonido y diferentes láser han modificado sustancialmente los métodos previos, incrementado el campo terapéutico."

En potrillos puede observarse epífora (lagrimeo) causado algunas veces por puntos lagrimales pequeños o imperforados, que pueden ampliarse o abrirse respectivamente. Mediante microscopio se ubicarán y con bisturí, tijeras de córnea o de esclera, resecar la capa de conjuntiva y el borde del punto lagrimal. La cateterización retrógrada (desde los ollares) de los conductos naso lagrimales y la instilación de líquido facilita la ubicación de los puntos cerrados, al formarse una pequeña ampolla subconjuntival. Si uno de los puntos está abierto, por el mismo puede hacerse una cateterización similar.

En potrillos los párpados pueden arrollarse hacia adentro, constituyendo entropión. En todas las edades por espasmos dolorosos desde el globo ocular (úlceras, uveítis) o cicatrizales por heridas palpebrales. La cirugía es sumamente simple, resecando un trozo fusiforme de piel, paralelo al borde libre del párpado, coagulando los numerosos vasos sanguíneos de pequeño calibre mediante electrobisturí, y suturando con elementos similares a los mencionados antes. No hay que ceñir sino sólo afrontar los bordes de la herida quirúrgica, disminuyendo la molestia local, y evitando estrangulamiento cutáneo.

También pueden realizarse suturas, sin resección cutánea, en potrillos, mediante puntos que eviertan, dando tiempo a que el borde palpebral se ubique correctamente, y útil en adultos con entropión espástico temporario.

Córnea

Las úlceras son preocupantes en equinos, pues muchas veces progresan profundizándose con rapidez, hasta la perforación, y acompañadas por uveítis aguda.

Ante su agravación, si llegan a la membrana de Descemet, perforación, o tendencia a no curar, es conveniente evaluar la posibilidad quirúrgica. Para las más simples puede ser suficiente suturar los párpados externos (blefarorrafia), o la membrana nictitante contra el párpado superior. Brindan alivio al dolor por exposición, facilitan la reparación, mayor reposo, cobertura, y aporte de elementos defensivos, pero dificultan la observación evolutiva. En general se retira la sutura en 15 a 20 días, mientras se administra medicación tópica por los espacios remanentes, o por medio de sondaje nasolagrimal, o un tubo de irrigación transpalpebral, improvisado o ad hoc.

Si son más severas, ante descemetocele o perforación, o atonía, puede trasplantarse un trozo de su propia conjuntiva palpebral, que permanece con irrigación, mediante un flap pediculado, en puente, o en 180-360°, según ubicación y extensión de la úlcera, como preferencia profesional. Cubre la lesión, proveyendo vascularización. Aproximadamente un mes después se reseca por el borde de la úlcera, a la cual permanece adherido, constituyendo un tejido, que privado ya de vasos sanguíneos, se integra a la córnea, lográndose un variado grado de trasparencia, que depende tanto del espesor de la conjuntiva trasplantada como de la lesión corneal.

Las suturas que fijan la conjuntiva trasplantada a la córnea, no deben perforar ésta, siendo preferibles las suturas atraumáticas con agujas curvas de corte invertido o punta espátula. Nylon monofilamento o absorbibles, medidas 5/0-7/0.

También pueden trasplantarse otros tejidos, que se incorporen a la córnea, trasparentes. Los hay propios, como túnica vaginal testicular, o córnea sana próxima. Esta última, denominada traslocación conjuntivo-córneo-escleral, consiste en efectuar dos cortes ligeramente divergentes, que involucren los bordes de la úlcera, hasta el limbo esclerocorneal. Se diseca el trozo de córnea delimitado por las incisiones, con el espesor de la úlcera. Luego se corta oblicuamente el limbo, sin dañar la conjuntiva escleral, que se separa de la esclerótica, como un flap o colgajo. A continuación se elimina la córnea afectada por úlcera (o dermoide, tumor, o pigmento), traccionándose la córnea sana de la periferia, que cubrirá la parte afectada, mientras que la conjuntiva escleral protegerá la córnea recién descubierta. Se sutura cuidadosamente la córnea trasplantada, así como la conjuntiva escleral, hasta la fijación de estos tejidos. Habitualmente quedará una zona central de córnea clara, una línea blanca o negra (limbo esclerocorneal), y la periferia corneal cubierta por la conjuntiva, trasparente, con vasos sanguíneos.

Se pueden trasplantar otros tejidos, frescos o conservados, homólogos o heterólogos, como cápsula renal, pericardio, pleura, membrana amniótica, córnea, etc. Proporcionan una cobertura tectónica, que se incorpora a la córnea dañada, y en algunos casos elementos reparadores. Se pueden conservar en heladera, freezer, glucosa o glicerina anhidra.

Cristalino

Las afecciones con resolución quirúrgica son luxación y catarata.

El cristalino luxado, especialmente en cámara anterior, puede derivar en glaucoma secundario, aunque también el glaucoma produce luxación.

Se elimina mediante una amplia apertura de la córnea, próxima al limbo mediante técnica intracapsular, suturándose con nylon o material absorbible 7/0-9/0, aguja curva espátula o corte invertido, sin atravesar la córnea, manteniéndose en ¾ de su estroma.

Las cataratas son preferibles operarlas mediante facoemulsificación (facofragmentación), mal denominado láser. Consiste en efectuar una diminuta incisión en la córnea, de aproximadamente 3mm, cortar la cápsula anterior del cristalino, mediante hidrodisección separarlo de la cápsula posterior, y luego fragmentarlo y absorberlo con el extremo de la pieza de mano del facoemulsificador. Se sutura con un solo punto. La técnica bimanual consiste en agregar una segunda incisión corneal, más pequeña que la primera, a través de la cual se introduce instrumental que facilita el rompimiento del cristalino, o acercar sus trozos para ser absorbidos.

Cuanto más precoz se efectúe esta cirugía, mejor, mayor porcentaje de éxito, porque es más rápida la eliminación del cristalino blando durante la operación. En cambio, si se demora su ejecución, la dureza que puede adquirir requerirá más tiempo de ultrasonido, o la conversión a cirugía convencional extracapsular.

La catarata antigua, hipermadura, es fuente de uveítis facolítica, incrementándose las inflamaciones postoperatorias; de igual manera si la catarata fue producida por una uveítis previa.

El equino operado quedará hipermétrope, con mayor dificultad para discernir elementos muy cercanos (1-2 metros).

Los lentes intraoculares, colocados en sustitución del cristalino eliminado, han dado muy mal resultado en equinos, con graves inflamaciones.

Iris

Las inflamaciones intraoculares crónicas, denominadas uveítis recurrente equina, mal de luna, uveítis periódica, iridociclitis, etc., son recciones inmunológicas contra diferentes antígenos, siendo muy importantes las leptospiras. Otras etiologías son toxoplasmosis, onchocerca, brucelosis, rhodococcus equi, borrelias, strongilos, virus de influenza equina, anemia infecciosa, arteritis viral, etc.

En Alemania indican leptospira como causa casi única.

Se caracteriza por períodos de inflamación intraocular, seguida de remisiones, con repetición cíclica. Es la principal causa de ceguera equina. Puede derivar en cataratas y glaucoma.

Además de tratamientos desinflamatorios convencionales se ha probado la utilidad de la implantación de dispositivos supracoroideos para dosificación permanente de ciclosporina. Anteriormente se colocaron subconjuntivales, con menor eficacia. Dura muchos años administrando la droga desinflamatoria. Para su colocación se efectúa un colgajo conjuntival, luego se levanta un trozo de esclera, ubica el dispositivo sobre la coroides y suturan los tejidos incindidos.

La vitrectomía por pars plana es una técnica quirúrgica que, mediante incisiones en la esclerótica, permite acceder al interior del ojo el extremo de una pieza de mano que corta y absorbe humor vítreo. Necesita del vitréctomo, aparato muy costoso, y adaptaciones de los extremos penetrantes para equinos, ya que los equipos para humanos son cortos y delgados, prolongando excesivamente el tiempo de la técnica, con menor éxito. Como secuelas pueden presentar cataratas y desprendimiento de retina.

Veterinarios oftalmólogos de Munich han tenido hasta el 98% de casos curados (1200 equinos), no solo solucionando la uveítis recurrente, conservando visión, sino logrando serología negativa a leptospirosis, en el término de 3 meses. Opinan que leptospiras están acantonadas entre las fibrillas del vítreo, como reservorio, y su eliminación es la clave del tratamiento. Se observan perfectamente en microscopia electrónica.

En uveítis y glaucomas no controlables, con ojos ciegos, con dolor, o tendencia a la atrofia del globo ocular (ptisis bulbi), o a incrementar su tamaño (buftalmos), se indica una cirugía muy útil, que controla la afección y mantiene un ojo estético, aunque privado de visión, como alternativa a su excéresis. Consiste en abrir esclera, eliminar iris, cuerpos ciliares, retina, humores acuoso y vítreo y colocar una prótesis de acrílico o silicona en su lugar. Hay importante sangrado. Luego se suturan independientemente esclerótica, cápsula de Tennon y conjuntiva. La prótesis queda oculta dentro de córnea y esclera, manteniendo el tamaño y forma del globo, que se mueve normalmente mediante los músculos extrínsecos. La córnea puede permanecer trasparente o tomar colores blancos, grises u oscurecerse mediante pigmentos.

Ante glaucoma de ojos con visión, no controlable mediante medicamentos, es útil la criocongelación o la destrucción mediante láser de parte de los cuerpos ciliares, donde se forma el humor acuoso.  Puede ser eficaz por tiempo prolongado. Algunos efectos secundarios son edema de conjuntiva (quemosis), cataratas, hemorragia intraocular.

Diferentes cirugías efectuadas con láser minimizan el sangrado y la inflamación y disminuyen los tiempos quirúrgicos, así como la recuperación.

Conclusiones

El diagnóstico de las afecciones oculares equinas, con ayuda de aparatología apropiada, seguida por una cirugía adecuada, según los actuales conocimientos, puede ser satisfactorio para mantener o devolver la visión, o conservar estéticamente y sin sufrimiento el ojo definitivamente ciego.

La carencia de algunos aparatos onerosos, debe ser un acicate para su futura obtención, y no un lamento improductivo.